Go with the flow
Лаборатория Продакшн

Панические атаки

Ваше сердце колотится. Вы не можете отдышаться. Вы чувствуете, что охвачены страхом и, возможно, даже думаете, что умираете, хотя на самом деле вам ничто не угрожает. Вот каково это — иметь приступ паники.
Паническая атака (далее — ПА) — это эпизодическое состояние, которое состоит из резких проявлений: эмоциональных (страх, ужас), когнитивных (потерять контроль, сойти с ума, умереть) и физических (сердцебиение, дыхание и т. д.) — при том, что в этот момент нет очевидной угрозы для жизни.
Эти эпизоды могут случаться без предупреждения. У вас может быть один или несколько приступов паники в течение вашей жизни, или вы можете никогда с этим не столкнуться.


ПА означает, что у вас есть четыре или более из этих симптомов:
●     ощущение сильного сердцебиения и/или учащенное сердцебиение;
●     потливость;
●     дрожь или тряска;
●     ощущение одышки или удушья;
●     боль в груди или дискомфорт;
●     тошнота или боли в животе;
●     чувство головокружения, неустойчивости или слабости;
●     чувство нереальности происходящего (дереализация) или ощущение, что это происходит не с тобой (деперсонализация);
●     страх потерять контроль или сойти с ума;
●     чувство надвигающейся гибели;
●     онемение или покалывание в руках, ногах (парестезии);
●     озноб или приливы.

Что происходит внутри тела во время ПА?

За этими интенсивными физическими симптомами стоит ответ симпатической нервной системы тела — «бей, беги, замри». Обычно, когда вы сталкиваетесь с угрозой — будь то медведь или внезапно выскочивший перед вами автомобиль — ваше тело начинает действовать.

Гормон адреналин попадает в кровоток, заставляя тело быть в состоянии повышенной готовности. Сердцебиение учащается, и кровь поступает в мышцы. Дыхание становится быстрым и поверхностным, поэтому вы можете получать больше кислорода, чем обычно. Уровень сахара в крови — на пике. Чувства становятся острее.

Все эти изменения, которые происходят в одно мгновение, дают энергию телу, необходимую для того, чтобы противостоять опасной ситуации или быстро избежать угрозы. Однако при ПА тело приходит в состояние готовности без причины. При этом все физические эффекты реальны: во время приступа паники уровень адреналина в организме может резко возрасти в 2,5 раза или более.
Почему же у некоторых людей бывают ПА, а у некоторых – нет? Возможных причин на настоящий момент выявлено несколько:
●  генетические особенности;
●  сильный стресс;
●  особенности темперамента: повышенная чувствительность к стрессу или преобладание негативных эмоций;
●  изменения в способе работы частей вашего мозга, которые переводят организм в режим повышенной готовности к активации «бей, беги, замри».

В среднем, приступы длятся от 5 до 20 минут, но иногда могут задерживаться на несколько часов. После этого вы можете чувствовать себя обессиленным и истощенным. Иногда приступы паники могут быть не такими неожиданными — и тогда физические изменения можно обнаружить примерно за час до атаки.
Многие люди ошибочно принимают приступ паники за случай неотложной медицинской помощи — например, сердечный приступ. Симптомы могут показаться похожими, но приступы паники не опасны для жизни.


ПА или что-то серьёзное?

Отличить ПА от других состояний помогут следующие шаги:

Шаг 1. Исследование физического статуса организма. Сюда входят анализы для проверки работы щитовидной железы, сердца, легких и надпочечников для исключения:
●     стенокардии и инфаркта миокарда (например, одышка, боль в груди, сердцебиение, потливость).
●     нарушения сердечного ритма (например, сердцебиение, одышка, обмороки).
●     пролапса митрального клапана;
●     тромбоэмболии легочной артерии (например, одышка, гиперпноэ, боль в груди);
●     астмы (например, одышка, хрипы);
●     гипертиреоза (например, сердцебиение, диафорез, тахикардия, тепловая непереносимость);
●     гипогликемии;
●     феохромоцитомы (например, головная боль, диафорез, гипертония);
●     гипопаратиреоза (например, мышечные спазмы, парестезии);
●     преходящие ишемические атаки (TIA);
●     эпилепсии.

Шаг 2. Если другие причины исключены, проводится психологическая оценка симптомов, страхов, стрессовых ситуаций, проблем в отношениях, ситуаций избегания и др.
Кроме того, имеется ряд схожих по симптомам состояний организма, таких как: злоупотребление веществами, соматические и психические расстройства, фобии, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Ниже мы сравнили различные тревожные расстройства и ПА.

Фобическое расстройство

Ключевые отличия от ПА:

●     страх конкретных предметов или ситуаций (в отличие от ПА, где тревога не привязана к конкретным стимулам среды);

●     наступает при мыслях или столкновении с пугающим стимулом (в отличие от ПА, которая случается спонтанно в самых разных ситуациях).


ПТСР

Ключевые отличия от ПА:

●     происходит после конкретных глубоко травматических событий (насильственные нападения, стихийные или антропогенные катастрофы, несчастные случаи или военные действия);

●     перепроживание травматического опыта, флешбеки;

●     присутствуют фоновые расстройства настроения (эмоциональная тупость, раздражительность, плаксивость);

●     изменения энерготонуса (вялость, апатичность), часто нарушен сон (мучительная дремота)


Обсессивно-компульсивное расстройство

Ключевые отличия от ПА:

●     наличие ярко выраженных повторяющихся нежелательных мыслей (навязчивых идей) и/или поведения (навязчивых состояний);

●     ритуалы, направленные на предотвращение ужасного исхода событий и, как следствие, снижающие тревогу (мытье рук, совершение каких-либо действий определенное число раз подряд, многократная проверка и др.).


Генерализованное тревожное расстройство

Ключевые отличия от ПА:

●     хроническая тревога;

●     фоновое частое преувеличенное беспокойство и напряжение, даже когда его мало или ничего не провоцирует.


Панические атаки и паническое расстройство

Редкие или однократные эпизоды ПА не требуют особого вмешательства. Часто люди, у которых ПА была всего один раз, могут даже не придавать значения данному эпизоду. Однако, в ряде случаев, это может перерасти в паническое расстройство (далее – ПР).

Для постановки диагноза ПР должна наблюдаться хотя бы 1 из ситуаций:
●     повторяющиеся ПА: т.е. проявление минимум 4 симптомов из списка выше;
●     после одной из ПА — страх ее повторения или страх последствий (смерти, потери контроля, сумасшествия), наблюдающийся на протяжении минимум 1 месяца;
●     изменение поведения на дезадаптивное: например, прекратить пользоваться лестницей из-за страха, что учащенное сердцебиение вызовет сердечный приступ.

К развитию ПР могут вести:
1.   Избегание ситуаций, которые ассоциируются с ПА.
2.   Охранительное поведение:
●    на всякий случай носить с собой таблетки (даже просроченные);
●    брать друзей в качестве группы поддержки во всех потенциально опасных ситуациях;
●    навязчивая проверка здоровья или размышление о симптомах и т.п.
3.   Cверхбдительность (для чего в медицине имеется отдельный термин — соматосенсорная амплификация) — при ПА это приводит к тому, что, отслеживая сигналы и ощущения организма и сосредотачивая внимание на тех, которые похожи на приближение ПА, мы, в результате, стимулируем её наступление. То есть в результате такого поведения она наступает даже в том случае, когда её могло бы и не быть).



Типичные ошибки интерпретации при ПА

Один из значимых стимулов, ведущих к тому, что ПА может перерасти в ПР, является ошибка интерпретации — когда человек воспринимает ощущения своего тела как предшествующие смерти. Такие интерпретации приводят к тому, что тревога увеличивается, что стимулирует новый приступ паники. Ниже мы представили модель, как «работает» паника. 

Перевод модели паники Института А. Бека.
Исходное изображение: https://beckinstitute.org/

Ощущение: стеснение в груди, боль, учащенное сердцебиение.

Интерпретация: вера в уязвимость к сердечным приступам.


Ощущение: одышка, ощущение удушья, нерегулярное дыхание.

Интерпретация: вера в возможное удушье и смерть.


Ощущение: головокружение, «туман в голове», слабость.

Интерпретация: убежденность в том, что будет потерян контроль, будет сделано что-то постыдное. Страх сойти с ума. Мысли об опухоли головного мозга. Вера в то, что случится потеря сознания.


Ощущение: тошнота, спазмы в животе.

Интерпретация: уверенность в том, что стошнит.


Ощущение: беспокойство, напряжение, возбуждение.

Интерпретация: потеря контроля и физической способности к действиям.


Ощущение: забывчивость, сложности концентрации внимания.

Интерпретация: потеря умственных способностей, нарушение работы мозга.


Ощущение: чувства нереальности происходящего, «как будто все это происходит не со мной» (деперсонализация).

Интерпретация: уверенность в том, что происходит инсульт, сумасшествие.


Ощущение: желудочно-кишечные симптомы (боль в животе или дискомфорт).

Интерпретация: убежденность в том, что стошнит, или что будет невозможно проконтролировать кишечник.


Ощущение: скачущие мысли.

Интерпретация: потеря контроля и умственных способностей.


Ощущение: онемение/покалывание

Интерпретация: вера в наличие опухоли мозга, инсульта.


А что делать, когда ПА у вашего клиента?

(описанные ниже приёмы могут быть полезны и в рамках самопомощи — прим. Риты Кевац)

Работа с ПА условно делится на 4 области:
●     нормализация;
●     работа с ошибками интерпретации;
●     блокировка сверхбдительности;
●     работа с областями жизни, на которые влияет наличие ПА.

Нормализация
Для нормализации необходимо проинформировать клиента(ку) о том, что такое ПА, описать, что происходит внутри тела человека, когда ПА случаются. Объяснить, что ПА не являются угрозой жизни и здоровью клиента.
Кроме того, будет полезно проинформировать, что ПА случаются у людей чаще, чем кажется на первый взгляд, и что у многих в жизни случалась хотя бы одна ПА. Это не является причиной для беспокойств. Работать с ПА есть смысл в том случае, если они частые и повторяющиеся. А единичный эпизод не значит, что у клиента разовьется паническое расстройство.

Работа с ошибками интерпретации
Здесь, помимо информирования, важно сформулировать вместе с клиентом те интерпретации, которые будут ему помогать в момент, когда цикл паники уже запущен.
Будут полезны как прямые вопросы вроде: «Представьте, что когда Вы ощущаете, что Ваше сердце стало биться чаще, то вместо мысли о том, что оно вот-вот остановится, Вы будете думать о чем-то, что будет уменьшать вашу тревогу?».

Далее стоит прояснить, что он(а) будет испытывать вместо тревоги и какие мысли клиент(ка) считает полезными, ведущими к желаемому состоянию.
После можно поговорить об исключениях: «Бывало ли у Вас так, что Вас посещали эти (предпочитаемые) мысли, когда Вы чувствовали, что Ваше сердце бьется сильнее? Что происходило в этих случаях?».

Кроме того, можно использовать метафору волны: «Представьте, что Вы лежите на воде и чувствуете, что к Вам приближается волна. Если Вы расслабитесь, то волна приподнимет Вас, Вы почувствуете её, а потом нежно опустит вновь. Если же Вы напряжете тело, то волна накроет Вас с головой. Можете ли Вы придумать какие-то мысли, чтобы в момент приближения волны расслабиться настолько, чтобы волна Вас нежно приподняла и потом плавно отпустила?»


Блокировка сверхбдительности
Для этих целей можно использовать магический вопрос в следующей формулировке:


Представьте, что произошло чудо,

и при попадании в ситуацию, в которой у Вас обычно

случаются панические атаки, Вы понимаете или начинаете догадываться,

что сегодня панической атаки не будет.

По каким, самым маленьким, признакам, Вы это поймете?


Важно все признаки переформулировать в ключе «наличия чего-либо»: вместо «мое дыхание не участится» — «мое дыхание будет размеренным». После чудесного вопроса дается задание — отслеживать именно эти признаки в реальной жизни. То есть в ситуациях, когда обычно у клиента(ки) происходит ПА, отслеживать признаки, что она не произойдет.

В качестве альтернативы чудесного вопроса можно обсудить с клиентом, как он(а) понимает, что сейчас с ним все будет хорошо. Аналогично работе с чудесным вопросом, составить список признаков, переформулировать их в ключе «наличия чего-либо» и предложить отслеживать.

В случае, если ПА все-таки произошла, клиенту полезно будет предложить отслеживать признаки того, что атака идет на спад, кончается. Предварительно стоит обсудить с клиентом, по каким признакам он(а) может это понять. Такая работа поможет клиенту быстрее выходить из ПА, сделать её более короткой по времени.

Кроме того, со сверхбдительностью можно продуктивно работать через вопросы-исключения. Например: «Бывало ли так, что вы испытывали _______ (например, учащенное сердцебиение или сбивчивое дыхание), но не испытывали тревогу в связи с этим (во время физической активности, секса или просмотра ужастиков)?»..


Работа с областями жизни, на которые влияет наличие ПА
Задав клиенту чудесный вопрос в классической формулировке, вы сможете выявить те области жизни, на которые наличие панических атак оказывает влияние. После будет полезно разобрать образ желаемого будущего для каждой из этих областей и далее работать с каждой из этих областей по классической ОРКТ-схеме: можно выделить исключения, поработать со шкалами, выделить признаки желаемого будущего в настоящем, обговорить маленькие шаги.

Кроме того, такую работу с областями жизни, можно вести через беседу об усложненном будущем: предложите клиенту представить, что ПА у него (неё) все еще есть, но они не оказывают влияния на его (её) жизнь. Что будет по-другому? Обсудив это, вы сможете получить образ желаемого будущего, с которым далее можно работать.

Еще один способ работы — беседа о позитивной истории симптома. Предложите клиенту подумать о том, что ПА – это способ организма вам что-то сказать, показать. Что это может быть? Обсудите гипотезы клиента. Эти гипотезы можно взять работу в виде проблем, с которыми далее будет вестись работа. В рамках этой работы также может быть полезным предложить клиенту поблагодарить ПА за то, что они так ярко и ясно говорят вам.

Поскольку ПА происходят, в том числе, из-за особенностей самого клиента, то можно провести дополнительную работу на принятие своих личностных особенностей, связанных с ПА. В этом случае будет полезно поговорить с клиентом о выделении тех положительных сторон личности, которые приводят к тому, что в данный период жизни у клиента частые, повторяющиеся атаки. Метафора – «у монеты всегда две стороны». После стоит разобрать значимость выделенных личностных качеств для клиента, их пользу в его(её) жизни.

Источники

●     Harvard Health Publications: «Understanding the Stress Response».
●     Robertson, D. Primer on the Autonomic Nervous System, Second Edition, Elsevier Academic Press, 2004.
●     The BMJ: «Panic Disorder».
●     Biological Psychiatry: «Do Unexpected Panic Attacks Occur Spontaneously?» — 2011.
●     Biological Psychiatry: «Functional t1ρ Imaging in Panic Disorder» — 2014.
●     Psychological Medicine: «Distinct Phasic and Sustained Brain Responses and Connectivity of Amygdala and Bed Nucleus of the Stria Terminalis During Threat Anticipation in Panic Disorder».
●     The Journal of Neuroscience: «Reduced Serotonin Type 1A Receptor Binding in Panic Disorder» — 2004.
●     Mayo Clinic: «Panic Attacks and Panic Disorder».
●     American Academy of Family Physicians: «Panic Disorder».
●     Centre for Clinical Interventions (Government of Western Australia): «Panic Stations».
●     National Institute of Mental Health: «Anxiety Disorders».
●     Mohammed A Memon, MD Psychiatrist/Geriatric Psychiatrist, Carolina Center for Behavioral Health; Assistant Professor of Psychiatry, Virginia Commonwealth University School of Medicine: https://emedicine.medscape.com/article/287913-differential.

Эту и другие статьи вы можете найти в журнале «Представь себе!»: https://predstavsebe.ru